Apoteekkien korvausjärjestelmä on monimutkainen taloudellinen mekanismi, joka määrittää, miten paljon apoteekki saa korvaukseksi valmisteen myynnistä. Kun lääkkeen vaihto generiikaksi on yleistynyt, korvausmallit ovat muuttuneet - ja ne eivät aina kannusta säästöjen tekemiseen, vaan voivat jopa estää niitä. Tämä on erityisen tärkeää Yhdysvalloissa, missä yli 90 % lääkkeitä on nyt generiikkoja, mutta apoteekkien tulot eivät välttämättä kasva samalla.

Miten apoteekki saa korvauksen?

Perinteinen korvausmalli perustui kustannuksen lisäysmenetelmään: apoteekki sai korvauksen lääkkeen ostohinnasta + kiinteän palvelumaksun. Esimerkiksi jos lääke maksoi apoteekille 5 dollaria ja palvelumaksu oli 4 dollaria, apoteekki sai 9 dollaria. Tämä malli toimi hyvin, kun lääkkeet olivat kalliita ja apoteekki teki hyvän marginaalin. Mutta kun generiikot tulivat voimakkaasti eteen, tämä järjestelmä alkoi olla ongelmallinen.

Generiikot ovat paljon halvempia ostettavaksi - usein alle 1 dollarin hintaan. Jos apoteekki saa aina saman palvelumaksun, vaikka lääkkeen hinta on 1 dollar tai 50 senttiä, se tarkoittaa, että apoteekin marginaali kasvaa. Tämä voisi olla hyvä asia, mutta tässä kohtaa tulevat esiin toiset järjestelmät: Maximum Allowable Cost (MAC) -listat.

MAC-listat määrittävät, mikä on korkein hinta, jonka maksaja (esim. vakuutusyhtiö tai PBM) valmistaa korvaukseksi tietylle generiikolle. Ei ole väliä, kuinka paljon apoteekki itse maksaa lääkkeestä - korvaus ei voi ylittää MAC-arvoa. Tämä tarkoittaa, että jos apoteekki ostaa lääkkeen 0,80 dollarilla, mutta MAC on 1,20 dollaria, se saa 1,20 dollaria korvaukseksi. Jos taas MAC on 0,60 dollaria, mutta apoteekki ostaa sen 0,80 dollarilla, se menettää 20 senttiä.

PBM:t ja niiden vaikutus

Pharmacy Benefit Managers (PBM) ovat keskeisiä toimijoita. Ne neuvottelevat lääkkeiden hinnoista apoteekkien ja vakuutusyhtiöiden välillä. PBM:t eivät ole apoteekkeja, mutta ne hallinnoivat lähes 80 % kaikista lääkemaksutuksista Yhdysvalloissa. Kolme suurinta: CVS Caremark, Express Scripts ja OptumRx.

PBM:t voivat tehdä voittoa spread pricing -mallilla: ne neuvottelevat apoteekin kanssa, että se saa 0,70 dollaria lääkkeestä, mutta vakuutusyhtiöllä on MAC-listalla 1,50 dollaria. PBM saa 0,80 dollaria voitoksi - ilman että se ostaa tai myy lääkettä. Tämä on yleistä generiikkojen kohdalla, koska niiden hinnat vaihtelevat paljon.

Tutkimukset osoittavat, että samaan lääke-ryhmään kuuluva generiikko voi olla jopa 20-kertaisesti kalliimpi kuin toinen, vaikka ne ovat täysin samanlaisia. PBM:t voivat asettaa kalliimman generiikon MAC-listalle, jotta ne voivat saada suuremman spreadin. Apoteekki saa kuitenkin korvauksen kalliimmasta, joten se saattaa valita sen - mutta asiakas ei säästä, vaan vakuutusyhtiö maksaa enemmän.

Generiikkojen vaihto ja säästöt

Teoriassa generiikkojen vaihto pitäisi säästää rahaa. Vuonna 2023 Yhdysvalloissa yli 90 % lääkkeitä oli generiikkoja. Tämä on nousu 33 %:sta vuonna 1993. Jos kaikki lääkkeet olisivat olleet generiikkoja, säästö olisi ollut miljardeja dollareita vuodessa. Mutta säästöt eivät aina kulje asiakkaan tai vakuutusyhtiön hyväksi.

Esimerkiksi Congressional Budget Office arvioi vuonna 2007, että jos yksi-aiheiset lääkkeet olisi korvattu generiikolla, säästö olisi ollut 4 miljardia dollaria. Mutta jos vain yksi generiikko olisi korvattu toisella, säästö olisi ollut vain 900 miljoonaa. Tämä tarkoittaa, että terapeuttinen vaihto - eli vaihto eri mutta yhtä tehokkaaseen lääkkeeseen - on paljon tehokkaampi säästökeino kuin vain generiikkojen vaihto.

Tutkimus osoittaa, että saman valmistajan kahden generiikon hintaero on vain 1,4-kertainen, mutta eri valmistajien välillä se voi olla 20-kertainen. Tämä tarkoittaa, että PBM:t voivat hyödyntää eri valmistajien hintaeroja - ja apoteekki voi valita kalliimman, koska se saa korvauksen sen mukaan.

Korvausmallit ja niiden vaikutus apoteekkien talouteen

Apoteekkien marginaalit ovat erittäin erilaiset riippuen siitä, onko lääke generiikko vai brändi. Generiikkojen bruttomarginaali on keskimäärin 42,7 %, kun taas brändilääkkeiden se on vain 3,5 %. Tämä tarkoittaa, että apoteekki saa paljon enemmän rahaa generiikosta - mutta vain jos korvausmalli sallii sen.

Cost-plus -malli (kustannuksen lisäys) rajoittaa tämän. Jos apoteekki saa aina 15 % kustannuksesta + 4 dollaria palvelumaksu, se ei voi tehdä suurta voittoa, vaikka ostaa lääkkeen 0,30 dollaria. Tämä malli on suositeltava vakuutusyhtiöille, koska se estää ylihinnan, mutta se heikentää apoteekin kannustetta vaihtaa generiikkoja - koska se ei saa lisävoittoa.

MAC-listat taas voivat olla hyviä tai huonoja. Jos MAC on oikein laskettu ja se vastaa todellista ostohintaa, apoteekki saa reilun korvauksen. Mutta jos MAC on korkeampi kuin todellinen hinta, PBM saa voittoa. Apoteekki saa korvauksen, mutta se ei saa lisävoittoa - ja asiakas maksaa enemmän.

Miksi apoteekit ovat yhä vähemmän?

Viimeisten viiden vuoden aikana Yhdysvalloissa yli 3 000 itsenäistä apoteekkia on suljettu. Miksi? Korvausmallit. Apoteekit eivät voi tehdä voittoa, jos ne saavat 1,20 dollaria korvaukseksi lääkkeestä, joka maksaa 1,15 dollaria. Tämä on 5 sentin marginaali. Ei ole mahdollista maksaa vuokraa, palkkoja ja sähköä tällä.

Myös PBM:t ovat yhä voimakkaampia. Kolme suurinta hallitsevat 80 % markkinoista. Ne voivat määrittää MAC-listoja, asettaa Generic Effectiveness Rates (GER) - eli rajoittaa, kuinka paljon ne maksavat generiikkojen yhteensä. Tämä pakottaa apoteekit valitsemaan kalliimmat generiikot, jotta ne saavat korvauksen.

Uudet kehitykset ja sääntely

Viime vuosina Yhdysvalloissa on käynnistynyt sääntelyä. Federal Trade Commission (FTC) on aloittanut tutkimuksen PBM:n spread pricing -käytännöistä. Se haluaa tietää, miksi MAC-listat eivät ole julkisia vakuutusyhtiöille - ja miksi ne usein kannustavat kalliimpien generiikkojen käyttöön.

Inflation Reduction Act (2022) vaatii nyt suurempaa läpinäkyvyyttä Medicare Part D -järjestelmässä. Tämä voi laajentua myös yksityisiin vakuutuksiin. 15 osavaltiota on perustanut Prescription Drug Affordability Boards (PDAB), jotka asettavat ylärajoitukset lääkkeiden hinnalle. Tämä voi kannustaa halvempien generiikkojen käyttöön, mutta se voi myös rajoittaa tarjontaa, jos kalliimmat lääkkeet ovat kliinisesti tarpeellisia.

Asiantuntijat arvioivat, että jos uudet korvausmallit otetaan käyttöön vuonna 2025, lääkkeiden keskimääräinen hinta voi laskea 5-15 % vuoteen 2031 mennessä. Mutta tämä vaatii läpinäkyvyyttä - ja se, että apoteekki ja asiakas eivät jää maksamaan PBM:n voittoa.

Onko generiikkojen vaihto oikeasti säästöä?

Vastaus on: ei aina. Generiikkojen vaihto voi säästää rahaa - mutta vain jos korvausmalli toimii oikein. Jos PBM käyttää MAC-listoja ja spread pricing -mallia, säästö ei pääse asiakkaaseen. Se menee PBM:n taskuun.

Apoteekki haluaa tehdä voittoa. Asiakas haluaa maksaa vähän. Vakuutusyhtiö haluaa vähentää kustannuksia. Mutta nykyinen järjestelmä ei tee näistä yhteistä tavoitetta. Se tekee siitä kolmen eri tavoitteen joukon.

Yksi ratkaisu on yksinkertaistaa korvausmalli: poistaa MAC-listat ja käyttää todellista ostohintaa + kiinteää palvelumaksua. Tällöin apoteekki saa reilun korvauksen, PBM ei voi tehdä voittoa salaa, ja asiakas saa todellisen säästön. Mutta tämä vaatii suurta sääntelyä - ja se, että PBM:t menettävät valtaansa.