Antidepressiivien käyttö bipolaarisessa häiriössä on yksi psykiatrian vaikeimmista ja kiistanalaisimmista kysymyksistä. Monet lääkärit ovat vieläkin määräämässä näitä lääkkeitä masennuksen hoitoon, vaikka tiedot ovat selkeitä: ne voivat aiheuttaa vakavia moodin käännöksiä, joissa masennus muuttuu maniaksi tai hypomaniaaksi. Tämä ei ole harvinainen sivuvaikutus - se on todennäköinen ja vaarallinen.

Miksi antidepressiivit ovat vaarallisia bipolaarisessa häiriössä?

Bipolaarinen häiriö ei ole vain pitkäkestoinen masennus. Se on kaksi-puolinen sairaus: masennusvaiheiden lisäksi esiintyy maniakaisia tai hypomaniaisia vaiheita. Antidepressiivit eivät tasapainota tätä kahdenpuolista järjestelmää - ne voivat purkaa sen. Kun masennus on liian voimakas, lääkäri saattaa ajatella, että antidepressiivi auttaa. Mutta sen sijaan, että se vähentäisi masennusta, se voi kääntää koko moodin ympäri.

Metanalyyseissä, joissa on tarkasteltu yli 10 000 potilasta, antidepressiivien käyttö bipolaarisessa masennuksessa aiheutti moodin käännöksen noin 12 %:ssa tapauksissa. Retrospektiivisissa tutkimuksissa, joissa tarkastellaan todellista käytössä olevia potilaita, tämä luku nousee jopa 31 %:iin. Tämä tarkoittaa, että joka kymmenes tai jopa kolmas potilas saattaa kokea mania- tai hypomania-episodin vain antidepressiivin vuoksi.

Erityisen vaarallista on, kun potilaalla on jo aiemmin ollut antidepressiivin aiheuttama käännös. Tällaisessa tapauksessa seuraavan käännöksen riski kasvaa kolminkertaisesti. Samoin riski on suurempi, jos potilaalla on nopea kiertokulku (rapid cycling), jossa masennus ja mania vaihtuvat useammin kuin neljä kertaa vuodessa. Tällaisia potilaita on 18-25 % kaikista bipolaarisista potilaista.

Mikä on antidepressiivien hyöty?

Antidepressiivien suurin etu on nopea vaikutus. Ne voivat alkaa toimia 2-4 viikossa, kun taas esimerkiksi quetiapini tai lurasidoni vaativat 4-6 viikkoa. Tämä tekee niistä houkuttelevan vaihtoehdon, kun potilas on hyvin masennuksessa ja tarvitsee nopeaa apua.

Kuitenkin hyöty on hyvin pieni. Tutkimusten mukaan antidepressiivien vaikuttavuus bipolaarisessa masennuksessa on niin heikko, että tarvitaan noin 30 potilasta, jotta yksi saa merkittävän parantumisen. Tätä kutsutaan NNT-arvoksi (Number Needed to Treat), ja se on 29,4. Vertailuksi: yksipuolisen masennuksen hoitoon tarvitaan vain 6-8 potilasta, jotta yksi parantuu. Tämä tarkoittaa, että antidepressiivit eivät toimi hyvin bipolaarisessa masennuksessa - ja ne aiheuttavat silti suuren riskin.

Mitä antidepressiiviluokkia on ja mitkä ovat vaarallisimpia?

Ei kaikki antidepressiivit ole yhtä vaarallisia. Trisykliset antidepressiivit (TCA) ovat erityisen riskialtis: niiden käännösrisiko on 15-25 %. Ne ovat vanhoja lääkkeitä, joita ei enää käytetä yleisesti, mutta joissain tapauksissa ne silti määrätään.

SSRI-luokan antidepressiivit (kuten sertraliini, fluoksetiini tai citaloprami) ovat vähemmän vaarallisia, mutta eivät turvallisia. Niiden käännösrisiko on noin 8-10 %. Bupropioni (Wellbutrin) on erityinen tapaus: se ei vaikuta serotoniiniin, vaan dopamiiniin ja noradrenaliiniin, ja sen käännösrisiko on yleensä pienempi kuin SSRI-luokan lääkkeillä. Siksi se on usein ensimmäinen valinta, jos antidepressiivi on pakollinen.

SNRI-luokan lääkkeet (kuten venlafaksiini tai duloksetiini) ovat riskialtis, koska ne vaikuttavat sekä serotoniiniin että noradrenaliiniin - ja noradrenaliinin lisääntyminen voi herättää maniaa. Niitä ei suositella bipolaarisessa häiriössä.

Mikä on parempi vaihtoehto?

Yhdysvaltain elintarvikkeiden ja lääkkeiden virasto (FDA) on hyväksynyt neljä lääkettä erityisesti bipolaarisen masennuksen hoitoon:

• Quetiapini (Seroquel): 50-60 % vastauksia, käännösrisiko alle 5 %
• Lurasidoni (Latuda): 50 % vastauksia, käännösrisiko 2,5 %
• Cariprazini (Vraylar): 48 % vastauksia, käännösrisiko 4,5 %
• Olanzapini-fluoksetiini (Symbyax): 50 % vastauksia, käännösrisiko alle 5 %

Nämä lääkkeet eivät aiheuta maniaa yhtä helposti kuin antidepressiivit. Ne toimivat myös paremmin pitkällä aikavälillä. Esimerkiksi quetiapini ei vain vähennä masennusta - se myös estää tulevia mania-episodeja. Tämä on tärkeää, koska bipolaarinen häiriö ei ole vain masennuksen hoito - se on koko elämäntavan hallinta.

Uusimmat tutkimukset ovat myös kokeilemassa uusia lääkkeitä, kuten esketamiinia (esketamiinin nenäspuristin), joka on antanut 52 %:n vastauksen nopeasti ja vain 3,1 %:n käännösriskillä. Tämä on lupaava suunta, mutta se ei ole vielä laajasti saatavilla.

Kuka voi ottaa antidepressiivin?

Antidepressiivit eivät ole kiellettyjä, mutta niiden käyttö on rajoitettu. International Society for Bipolar Disorders (ISBD) -ohjeet vuodelta 2022 sanovat selkeästi: antidepressiivejä ei saa käyttää yksinään. Ne voidaan käyttää vain lyhytaikaisesti, ja vain jos:

• Potilas on kokeillut vähintään kaksi FDA:n hyväksymää lääkettä, mutta ne eivät toimineet
• Potilaalla ei ole yhtään maniaa tai hypomaniaa aiemmin antidepressiivien aikana
• Potilaalla ei ole nopeaa kiertokulkuja
• Potilaalla ei ole sekoittuneita oireita (mixed features) - eli masennus ja mania oireet samanaikaisesti

Myös potilaan diagnoosilla on merkitystä. Bipolaari I -häiriössä (jossa on ollut täysi mania) antidepressiivien käyttö on erittäin vaarallista. Bipolaari II -häiriössä (jossa on vain hypomaniaa) riski on hieman pienempi, mutta se ei ole olematon.

Miten potilasta seurataan?

Jos antidepressiivi määrätään, seuranta on elintärkeää. ISBD:n mukaan potilaan on tarkastettava viikottain ensimmäisten 4 viikon ajan. Lääkäri tarkkailee:

• Onko unen tarve vähentynyt?
• Onko potilas liian innokas tai ärsyttyvä?
• Onko ajattelunopeus kasvanut?
• Onko potilas tehnyt riskejä, joita ei ennen tehnyt (esim. suuria ostoksia, seksuaalisia seikkoja, riskialtista ajamista)?

Yksi pieni muutos voi olla ensimmäinen varoitusmerkki. Jos näitä oireita ilmenee, antidepressiivi on poistettava välittömästi. Ei odotettavaa, ei vähennystä - poistetaan heti.

Lisäksi antidepressiivin käyttö ei saa kestää pidempää kuin 8-12 viikkoa. Jopa jos masennus on vähentynyt, lääke on lopetettava. Pitkäaikainen käyttö lisää riskejä: se voi johtaa nopeampaan kiertokulkuun, useampaan masennus- tai mania-episodiin ja jopa vähentää mood stabilizerien vaikutusta.

Miksi lääkärit silti määräävät antidepressiivejä?

Tässä on todellinen ongelma: vaikka ohjeet ovat selkeitä, käytännössä 50-80 % bipolaarisista potilaista saa antidepressiivejä. Akateemisissa keskuksissa 38 % määrää niitä, mutta yleisissä käytännöissä 80 % tekee niin. Miksi?

• Monet lääkärit eivät ole koulutettuja bipolaarisen häiriön tunnistamiseen - 40 % potilaista, joilla on bipolaarinen häiriö, saavat aluksi väärän diagnoosin (yksipuolinen masennus).
• Antidepressiivit ovat tuttuja ja helposti saatavilla. Ne ovat yleisiä, ja lääkärit tietävät, miten niitä käytetään.
• Potilaat haluavat nopeaa apua. He eivät halua odottaa 6 viikkoa, kunnes quetiapini alkaa toimia.
• Pharmaceutical-yhtiöt ovat markkinoinneet antidepressiivejä yli 20 vuotta, ja ne ovat edelleen yleisiä.

Tämä on ongelma, joka ei ole vain lääketieteellinen - se on järjestelmällinen. Lääkärit, jotka eivät ole erikoisalojen asiantuntijoita, käyttävät antidepressiivejä, koska he eivät tiedä parempaa. Ja potilaat, jotka eivät tiedä, että heillä on bipolaarinen häiriö, saavat lääkkeen, joka voi pahentaa heidän tilaansa.

Onko antidepressiivien käyttö koskaan oikein?

Joskus. Mutta hyvin harvoin. Jos potilaalla on:

• Pure bipolaari II -masennus (ei maniaa tai hypomaniaa aiemmin)
• Ei nopeaa kiertokulkuja
• Ei sekoittuneita oireita
• Hyvä vastaus mood stabilizeriin tai atypiseen antipsykoottiin
• Hyvin tiukka seuranta
• Lyhyt aikaväli (alle 12 viikkoa)

…niin SSRI tai bupropioni voi olla mahdollinen vaihtoehto. Mutta se ei ole ensimmäinen valinta. Se on viimeinen, jos kaikki muut epäonnistuvat.

Monet psykiatrit, kuten Tufts Medical Centerin Nassir Ghaemi, väittävät, että antidepressiivit ovat yleensä haitallisia bipolaarisessa häiriössä. He sanovat: "Ne eivät paranna elämää - ne pelkästään lisäävät riskejä." Toiset, kuten Toronto-yliopiston Roger McIntyre, väittävät, että SSRI:t voivat olla turvallisia, jos käytetään oikein. Mutta hekin sanovat: "Ei yksinään. Ei pitkään. Ei ilman seurantaa."

Entä mitä potilaat kokevat?

Internetin potilasfoorumit, kuten Depression and Bipolar Support Alliance (DBSA), ovat täynnä ristiriitaisia tarinoita.

Joillakin:

"Sertraliini auttoi minua elämään taas. En kokenut yhtään maniaa, kun lääkäri seurasi minua viikottain."

Toisilla:

"Yksi tabletti sertraliinia lähetti minut 3 viikon maniaan. Minua oli hoidettava sairaalassa. En ole koskaan ottanut antidepressiivia uudelleen."

Se on pelkästään kahden potilaan tarina - mutta ne kertovat todellisuuden: vaikutukset vaihtelevat. Ja vaarallinen sivuvaikutus voi tulla milloin tahansa.

Mitä pitää tehdä nyt?

Jos sinulla on bipolaarinen häiriö ja sinulle on määrätty antidepressiivi:

1. Älä lopeta lääkettä itse - puhu lääkärillesi.
2. Kysy: "Onko tämä ensimmäinen vaihtoehto? Onko se FDA:n hyväksymä bipolaarisen masennuksen hoito?"
3. Kysy: "Mitä riskiä minulla on moodin kääntymiseen?"
4. Kysy: "Kuinka usein minua seurataan?"
5. Kysy: "Kuinka kauan tämä lääke tulee kestämään?"

Jos sinulla on masennus, mutta et tiedä, onko se yksipuolinen vai bipolaarinen:

• Kysy: "Onko minulla ollut aiemmin maniaa tai hypomaniaa?"
• Kysy: "Onko perheessäni ketään, jolla on bipolaarinen häiriö?"
• Kysy: "Onko minulla ollut sekoittuneita oireita - esimerkiksi masennus, mutta samalla liikaa energiaa tai ajattelua?"

Diagnoosi on tärkein askel. Väärä diagnoosi johtaa väärään hoitoon. Ja väärä hoito voi tuhota elämän.

Voivatko antidepressiivit aiheuttaa maniaa bipolaarisessa häiriössä?

Kyllä. Antidepressiivit voivat aiheuttaa maniaa tai hypomaniaa bipolaarisessa häiriössä. Tämä on todennäköinen ja vaarallinen sivuvaikutus. Metanalyyseissä 12-31 % potilaista kokee moodin käännöksen antidepressiivien käytön jälkeen. Riski on suurin trisyklisillä antidepressiiveillä ja potilailla, joilla on aiemmin ollut käännös tai nopea kiertokulku.

Onko jokin antidepressiivi turvallisempi bipolaarisessa häiriössä?

Bupropioni ja SSRI-luokan antidepressiivit (kuten sertraliini) ovat vähemmän vaarallisia kuin trisykliset antidepressiivit tai SNRI:t. Bupropioni on usein ensimmäinen valinta, jos antidepressiivi on tarpeen, koska se ei vaikuta serotoniiniin. Kuitenkaan mikään antidepressiivi ei ole turvallinen yksinään. Ne tulisi käyttää vain lyhyesti ja aina yhdessä mood stabilizerin tai atypisen antipsykootin kanssa.

Mitä lääkkeitä käytetään bipolaarisen masennuksen ensimmäisenä vaihtoehtona?

FDA on hyväksynyt neljä lääkettä erityisesti bipolaarisen masennuksen hoitoon: quetiapini (Seroquel), lurasidoni (Latuda), cariprazini (Vraylar) ja olanzapini-fluoksetiini (Symbyax). Nämä lääkkeet ovat tehokkaampia ja turvallisempia kuin antidepressiivit. Ne vähentävät masennusta ilman, että aiheuttavat maniaa yhtä helposti.

Kuinka kauan antidepressiivi voidaan käyttää bipolaarisessa häiriössä?

Antidepressiiviä ei tulisi käyttää pidempään kuin 8-12 viikkoa. Jopa jos masennus on parantunut, lääke on lopetettava. Pitkäaikainen käyttö lisää riskejä: se voi johtaa nopeampaan kiertokulkuun, useampaan masennus- tai mania-episodiin ja jopa vähentää mood stabilizerien vaikutusta. Lyhyt aikaväli ja tiukka seuranta ovat välttämättömiä.

Miksi lääkärit määräävät antidepressiivejä, vaikka ne ovat vaarallisia?

Monet lääkärit eivät ole koulutettuja bipolaarisen häiriön tunnistamiseen - 40 % potilaista saa aluksi väärän diagnoosin. Lisäksi antidepressiivit ovat tuttuja, helposti saatavilla ja potilaat haluavat nopeaa apua. Lääkärit käyttävät niitä, koska he eivät tiedä parempaa tai koska he eivät voi tarjota erikoishoitoa. Tämä on järjestelmällinen ongelma, ei vain lääketieteellinen.