Miksi erikoislääkärit valitsevat brand-nimiset lääkkeet, vaikka ne maksavat kymmenkertaisesti enemmän?

Se on yksi suurimmista arkipäivän dilemmista erikoislääkäreiden käytännössä: potilaan terveys on riskissä, mutta lääke, joka toimii parhaiten, maksaa 38 000 dollarin vuodessa. Ja vaikka yhtäältä on olemassa halvemmat biosimilaarit, lääkäri sanoo: "Tämä ei ole sama. Ei tässä tapauksessa."

Erityislääkkeet - kuten Ocrevus, Humira tai Jakafi - eivät ole tavallisia tabletteja. Ne hoitavat vaikeita, usein harvinaisia sairauksia: moniscleroosi, reuma, syöpä, krooniset inflammatoriset sairaudet. Ne vaativat infuusioita, erityistä säilytystä, jatkuvaa seurantaa. Ja ne ovat kalliita. Niiden keskimääräinen vuotuinen hinta on 38 000 dollaria per potilas. Verrattuna tavallisiin lääkkeisiin, joiden hinta on noin 500 dollaria vuodessa, tämä on 75-kertainen ero. Ja vaikka näitä lääkkeitä käytetään vain 6,2 % kaikista resepteistä, ne kuluttavat 71 % kaikista lääkekuluista Yhdysvalloissa.

Ja tässä on kysymys, joka jättää lääkärit jännitteeseen: miksi he valitsevat brand-nimisen lääkkeen, vaikka se maksaa 10 000 dollaria enemmän kuin biosimilaari? Vastaus ei ole yksinkertainen, eikä se liity vain siihen, että lääkärit ovat "lääketehdaslehdissä".

Yksi lääke, ei vaihtoehtoja - miksi biosimilaarit eivät aina toimi

Useimmissa tapauksissa erikoislääkäri ei valitse brand-nimistä lääkettä, koska se on "parempi". Hän valitsee sen, koska se on ainoa vaihtoehto, joka toimii potilaan yksilöllisellä sairaudella.

Esimerkiksi moniscleroosin hoitoon käytettävä Ocrevus on tarkoitettu tietyn genotyypin potilaille. Biosimilaarit, vaikka niiden kemiallinen rakenne on lähes identtinen, eivät ole kliinisesti todistettu yhtä tehokkaiksi kaikissa näissä erikoistapauksissa. Yksi Reddit-käyttäjä, jolla on moniscleroosi, kirjoitti: "Minulla on erityinen mutaatio. Doktori sanoi, ettei mikään muu toimi yhtä hyvin. Jos vaihdan, voin menettää kykyni kävellä."

Tämä ei ole poikkeus. Aineistot osoittavat, että yli 30 % kaikista brand-nimisten lääkkeiden valinnoista johtuu suoraan lääkärin tai potilaan pyynnöstä. JAMA Network Open -tutkimus arvioi, että tämä aiheuttaa joka vuosi 1,67 miljardia dollaria lisäkustannuksia Medicarelle ja 270 miljoonaa dollaria potilaille. Lääkärit eivät tee tätä helposti. He tietävät, kuinka paljon rahaa tämä maksaa. Mutta he tietävät myös, että jos potilas ei saa oikeaa lääkettä, hän voi joutua sairaalaan, menettää työkykynsä tai kuolla.

Entä jos biosimilaari on yhtä hyvä? Miksi lääkäri silti valitsee brand-nimisen?

Jos biosimilaari on todistettu yhtä tehokkaaksi ja turvalliseksi, miksi lääkäri ei valitse sitä? Vastaus on moniulotteinen.

Ensinnäkin, lääkäri ei aina saa valita. Vakuutusyhtiöt ja hoitomallit asettavat rajoitteita. Jos potilaan vakuutus ei kattaa biosimilaaria, lääkäri voi joutua tekemään kirjallisen perustelun - joka voi kestää viikkoja. Tämä on niin työlästä, että monet erikoislääkärit käyttävät 13,4 tuntia viikossa vain prior authorization -prosessiin, ja 78 % näistä tunneista liittyy erikoislääkkeisiin.

Toiseksi, lääkäri ei halua riskeerätä potilaan hyvinvointia. Vaikka biosimilaari on kliinisesti hyväksytty, se on uusi. Lääkärit eivät halua muuttaa lääkettä potilaalla, joka on ollut vakaa 18 kuukautta. Jos potilas saa uuden lääkkeen ja alkaa pahentua, kuka syyllistetään? Lääkäri. Ei vakuutusyhtiö. Ei valmistaja. Lääkäri.

Kolmanneksi, valmistajat tukevat brand-nimisiä lääkkeitä. He maksavat potilasapuohjelmista, opastavat hoitajia, tarjoavat koulutusta, ja jopa maksavat lääkärille apua hoitoketjun koordinoinnissa. Yksi tutkimus osoitti, että lääkärit, jotka saivat yli 5 000 dollarin maksuja lääketehdasilta vuonna 2014, preskriptoivat brand-nimisiä lääkkeitä 50 % useammin kuin ne, jotka eivät saaneet yhtään maksua.

Valmistajat, PBM:t ja hintojen vääristymät

Erityislääkkeiden hintojen takana ei ole vain valmistaja. Se on monimutkainen järjestelmä, jossa kahden tai kolmen yrityksen hallitsema PBM-järjestelmä (pharmacy benefit manager) tekee suuria voittoja.

Yhdysvaltojen kilpailuviranomainen (FTC) kertoi tammikuussa 2025, että PBM:t, kuten CVS, Express Scripts ja OptumRx, lisäävät erityislääkkeiden hintoja tuhansia prosentteja. He maksavat esimerkiksi 500 dollaria biosimilaarista, mutta laskuttavat vakuutusyhtiölle 20 000 dollaria. Tämä on 3 900 %:n markkup. Tämä ei ole harvinaista - se on järjestelmän osa.

Ja tässä on ristiriita: kun lääkäri haluaa antaa halvemman biosimilaarin, PBM voi estää sen. Jos biosimilaari on vakuutusyhtiön formularissa, mutta PBM:n omassa apotekissa se on kalliimpi, vakuutusyhtiö voi pakottaa potilaan käyttämään kalliimpaa brand-nimistä lääkettä. Lääkäri ei voi tehdä mitään. Hän on vain yksi osa järjestelmää, joka ei toimi potilaan hyväksi.

Professori Stephen Schondelmeyer, yliopiston farmaseuttinen asiantuntija, sanoi: "Tämä on järjestelmän perusvääristymä, joka haittaa potilaita ja maksajia."

Missä lääkärit ovat tällä hetkellä?

Erikoislääkärit eivät ole "lääketehdaslehdissä". He ovat yhtä kriittisiä kuin kukaan muu. He tietävät, että järjestelmä on rikkinäinen. He tietävät, että potilaat joutuvat maksamaan 850 dollaria kuukaudessa Humiralle, vaikka heillä on vakuutus. He tietävät, että 68 % heistä joutuu kärsimään prior authorization -vaikeuksista.

Monet heistä yrittävät tehdä jotain. He käyttävät potilasapuohjelmia, jotka auttavat potilaita saamaan lääkkeet ilmaiseksi tai alennetulla hinnalla. Yksi tällainen ohjelma, NORD, auttoi vuonna 2023 45 000 potilasta saamaan erityislääkkeensä.

Ja he odottavat muutosta. Vuonna 2022 Yhdysvaltojen lainsäädäntö antoi Medicarelle oikeuden neuvotella hintoja tietyille kalliille lääkkeille. Joissain tapauksissa tämä johtaa hintojen laskuun - esimerkiksi Jakafi ja Ofev ovat jo tarkastelussa.

Mutta toistaiseksi, kun potilas tulee huoneeseen ja kysyy: "Onko minulle jokin halvempi vaihtoehto?" - lääkäri näkee kaksi vaihtoehtoa: joko antaa lääkkeen, joka toimii, tai jättää potilaan ilman hoitoa.

Ja valinta on yksinkertainen. Vaikka se maksaa 38 000 dollaria vuodessa.

Onko tämä järkevää?

Ei. Mutta se on järkevää nykyisessä järjestelmässä.

Erityislääkkeet ovat lääketieteen suuri läpimurto. Ne antavat toivon potilaille, joilla ei ole muita vaihtoehtoja. Mutta hintojen järjestelmä on rikkinäinen. Se ei perustu tehokkuuteen tai tarpeeseen. Se perustuu markkinoihin, voittoihin ja hallintoon, joka ei ole lääkärin tai potilaan hyväksi.

Lääkärit eivät ole ongelma. He ovat järjestelmän jäljessä. He tekevät parhaansa - mutta heillä ei ole tarvittavia työkaluja, aikaa tai valtaa muuttaa järjestelmää.

Kun kysytään: "Miksi erikoislääkärit valitsevat brand-nimiset lääkkeet?" - vastaus on: koska he eivät voi valita muuta. Ja se on järjestelmän ongelma, ei heidän.”