Antikoagulantit ovat elintärkeitä lääkkeitä, jotka estävät veren hyytymisen ja vähentävät iskun ja verenpäivästön riskiä. Kuitenkin, kun potilas on alttiina sattumille - erityisesti vanhemmissa ihmisissä - moni lääkäri epäilee, pitäisikö antikoagulantit jatkaa. Tämä epävarmuus on yleistä, mutta se perustuu usein väärään käsitykseen. Fallojen riski ei ole syy keskeyttää antikoagulanttihoidon, jos iskun riski on korkea. Tässä artikkelissa selvitämme, miten turvallisesti hoidetaan potilaita, jotka käyttävät verenohennuslääkkeitä ja joiden riski sattua on suuri.

Miksi antikoagulantit ovat tärkeitä, vaikka sattumiset ovat yleisiä?

Yli 65-vuotiaiden joukossa atriaalinen fibrillaatio (AF) on yleinen, ja se lisää iskun riskiä merkittävästi. Kun AF on läsnä, veren hyytymisriski kasvaa, ja veren hyytymät voivat päästä aivoihin ja aiheuttaa iskun. CHA2DS2-VASc-pistemäärä on standarditapana arvioida tämä riski. Miehillä pistemäärä 2 tai korkeampi ja naisilla 3 tai korkeampi tarkoittavat keskikorkeaa tai korkeaa iskun riskiä. Tällöin antikoagulanttihoidon suositus on vahva - vaikka potilas sattuisi usein.

On yleistä uskoa, että sattumiset johtavat helposti aivoverenvuotoon, kun potilas käyttää verenohennuslääkkeitä. Mutta todellisuus on erilainen. Tutkimusten mukaan vuosittainen aivoverenvuodon riski sattumisen aikana antikoagulanttien käytön yhteydessä on vain 0,2-0,5 %. Samalla iskun riski CHA2DS2-VASc-pistemäärällä 2 tai yli on 1,5-3,0 % vuodessa. Toisin sanoen: jos potilas sattuu 295 kertaa vuodessa, vasta silloin verenohennuslääkkeiden aiheuttaman verenvuodon riski ylittää iskun estämisen hyödyn.

Miksi lääkärit usein lopettavat hoidon väärin?

Monissa hoitoympäristöissä, erityisesti hoivakodeissa, jossa yli 50 % vanhuksista sattuu vuodessa, antikoagulanttien käyttö on usein keskeytetty pelkästään sattumisen takia. Tämä on perinteinen käytäntö, mutta se ei ole perusteltua. American College of Physiciansin ja muiden ammattijärjestöjen mukaan sattumisen riski yksinään ei saa olla syy keskeyttää antikoagulanttihoidon. Tämä on jopa nimetty "Things We Do for No Reason" -kampanjassa yhdeksi korkean tärkeyden tavoitteeksi parantaa laadullista hoitoa.

Yksi syy tähän väärään käytäntöön on se, että lääkärit pelkäävät vastuuta, jos potilas sattuu ja verenvuoto tapahtuu. Mutta tutkimukset osoittavat, että antikoagulanttien lopettaminen sattumisen takia lisää iskun ja kuolleisuuden riskiä. Potilas, joka ei saa tarvittavaa verenohennusta, on 60-70 % todennäköisemmin iskun kohdalla kuin potilas, joka saa sen. Ja vaikka verenvuoto tapahtuisi, sen seuraukset eivät ole aina surmaa - erityisesti jos käytetään nykyaikaisia verenohennuslääkkeitä.

DOAC-lääkkeet: Turvallisempi vaihtoehto sattumisen riskissä

Vanha verenohennuslääke, warfarin, vaatii säännöllistä INR-tarkkailua ja on altis lääke- ja ruokavalioiden vaikutuksille. Uudemmat DOAC-lääkkeet - kuten apixaban, rivaroxaban, edoxaban ja dabigatran - ovat monissa tapauksissa parempi valinta, erityisesti sattumisen riskissä oleville potilaille.

DOAC-lääkkeet vähentävät aivoverenvuodon riskiä 30-50 % verrattuna warfariniin. Ne eivät vaadi säännöllistä verikokeita, ja niiden vaikutus on ennakoitavampi. Nämä lääkkeet ovat nyt yli 80 %:n uusista antikoagulanttiresepteistä Yhdysvalloissa. Niiden turvallisuusprofiili tekee niistä ensisijaisen valinnan, kun potilas on vanha, sattumisen riskissä ja ei saa haittaa munuaisten toiminnan heikkenemisestä.

Tärkeää: ei kannata alentaa DOAC-annosta pelkästään sattumisen riskin vuoksi. Tämä on yleinen, mutta vaarallinen harha. Alennettu annos ei vähennä verenvuodon riskiä merkittävästi, mutta se heikentää iskun estämisen tehokkuutta. Tämä on kuin lopettaa verenohennuksen - vain hitaammin.

Kuinka arvioida sattumisen riskiä oikein?

Sattumisen riskin arviointi ei ole yksinkertaista. Se ei ole vain "hän sattuu usein". Se vaatii järjestelmällisen arvioinnin. Käytetään usein AMDA:n nelivaiheista mallia: tunnistus, arviointi, hoito ja seuranta.

• Lääkkeiden tarkistus: Tarkista, onko potilaalla tarpeettomia lääkkeitä, kuten rauhoittavia, verenpainelääkkeitä tai psyykkisiä lääkkeitä, jotka voivat heikentää tasapainoa.
• Liikuntakunto: Käytä Timed Up and Go -testiä. Se mittailee, kuinka nopeasti potilas nousee tuolista, kävelee 3 metriä, kääntyy ja palaa istumaan. Jos hän kestää yli 12 sekuntia, sattumisen riski on korkea.
• Näön tarkistus: Näön heikkeneminen on yksi suurimmista sattumisen riskitekijöistä. Tarkista silmälasit ja silmätaudit.
• Kotitilanne: Onko kotiin asennettu tukevia käsijoita? Onko lattialla liukkaita mattoja? Onko riittävä valaistus? Yksinkertaiset muutokset vähentävät sattumisia merkittävästi.
• Orthostatisen hypotension arviointi: Tarkista verenpaine istuessa ja seisotessa. Jos se laskee yli 20 mmHg, se lisää sattumisen riskiä.

Tämä arviointi vie 30-60 minuuttia, mutta se voi pelastaa elämän. Useimmat lääkärit eivät ole koulutettuja tässä - mutta se on tärkeää taitoa, joka kannattaa oppia.

Mitä tehdään, jos sattumisen riski on todella korkea?

Jos potilas on erittäin haavoittuva, esimerkiksi liikuntakyky heikentynyt, demenssissä tai elinkaaren loppuvaiheessa, hoidon päätös vaatii yksilöllistä arviointia. Tässä tapauksessa tärkeintä on potilaan omat tavoitteet ja arvot.

On olemassa tilanteita, joissa iskun estämisen hyöty ei kanna vaivaa. Esimerkiksi, jos potilaalla on vain 6-12 kuukautta elinaikaa, ja hän ei ole halukas jatkamaan pitkäaikaista lääkehoidon riskiä, voidaan harkita hoidon vähentämistä tai keskeyttämistä. Mutta tämä ei ole syy lopettaa hoidon kaikille vanhuksille, jotka sattuvat.

Yksi tärkeä sääntö: Älä lopeta antikoagulanttihoidon pelkästään sattumisen takia. Vain seuraavissa tapauksissa hoidon keskeyttäminen on perusteltua:

• Aktiivinen verenvuoto (esim. ulosvirtausta, aivoverenvuoto)
• Tunnettu veren hyytymishäiriö
• Valtavasti korkea verenpaine (yli 180 mmHg systolinen), jota ei voida hallita

Kaikki muu - sattumiset, ikä, hoivakodissa olo - ei ole syy lopettaa hoidon.

Yhteistyö parantaa tuloksia

Yksi tehokkaimmista keinoista on monialainen tiimi. Lääkäri, hoitaja, fysioterapeutti, hoivakoti, sosiaalityöntekijä ja potilas itse - kaikki osallistuvat päätökseen. Tämä on erityisen tärkeää hoivakodeissa, joissa sattumiset ovat yleisiä.

Esimerkki: 78-vuotias mies, jolla on CHA2DS2-VASc-pistemäärä 3, päätti lopettaa antikoagulantit, koska hän oli menettänyt itsensä ja pelkäsi sattumista. Mutta kun hänen hoitajansa ja fysioterapeutti olivat tehneet yhteisen arvioinnin, he toimittivat käsijoita, korjasivat lattian, lopettivat turhia rauhoittavia lääkkeitä ja aloittivat tasapainoharjoituksia. Hän sattui vähemmän, ja hän päätti jatkaa antikoagulanttihoidon. Hänellä ei ole tapahtunut iskua viimeisen vuoden aikana.

Monialaisen tiimin työ on vaativaa, mutta se vähentää lääkkeiden väärinkäyttöä ja parantaa potilaiden elämänlaatua.

Tulevaisuus: Tarkempi riskinarviointi

2025 vuoden JACC-tutkimus tarkastelee, miten DOAC-lääkkeet toimivat hyvin vanhoilla ja erittäin vanhoilla potilailla. Tulevaisuudessa riskinarviointi tulee olemaan yksilöllisempi. Ei vain CHA2DS2-VASc ja HAS-BLED - vaan myös haavoittuvuus, kognitiivinen toiminta ja potilaan elämäntavoitteet tulevat mukaan.

Yksi suurin haaste on kuitenkin edelleen lääkäreiden harha: että sattumisen riski estää antikoagulanttien käytön. Tutkimusten mukaan jopa 40-50 % perusterveydenhuollon lääkäreistä uskoo tähän väärään käsitykseen, vaikka tutkimukset ovat selkeitä.

Se, mitä teet, voi olla elämän ja kuoleman välinen päättäminen. Älä jätä potilasta ilman tarvittavaa verenohennusta vain siksi, että hän sattuu. Tarkista riski. Käytä DOAC-lääkkeitä. Tuke potilasta. Ja muista: verenohennus ei ole vaarallinen, kun se on oikein käytetty.