Kuinka välttää yllättäviä lääkkeitä koskevia ulkoisten verkkosivustojen kustannuksia

Osaatko, että vaikka laki estää yllättävät lääkärin ja sairaalan laskut, se ei suojaa sinua lääkkeiden kohdalla? Tämä ei ole harvinainen tilanne. Vuonna 2023 Yhdysvalloissa 28 %:lla vakuutetuista aikuisista oli yllättäviä lääkkeitä koskevia kustannuksia. Ja yli puolessa tapauksessa nämä kustannukset ylittivät 100 dollaria. Jotkut joutuivat maksamaan 300-500 dollaria lääkkeestä, joka olisi maksanut vain 30 dollaria verkkosivustolla.

Tämä ei ole virhe. Se on järjestelmä. Lääkkeiden vakuutus ei ole sama kuin lääkärin tai sairaalan vakuutus. Se on hallinnoidut erillisellä järjestelmällä, jota kutsutaan pharmacy benefit manager (lääkkeitä hallinnoiva toimija, kuten CVS Caremark, Express Scripts tai OptumRx). He päättävät, mitkä apoteekit ovat verkkosivustolla, mitkä lääkkeet ovat kattavissa, ja mitä hintaa niistä peritään. Ja he eivät ole velvollisia kertomaan sinulle ennakolta, jos apoteekki on ulkona verkkosivustolla.

Voit olla täysin verkkosivustolla lääkärin luona, mutta kun menet apoteekkiin, se voi olla täysin ulkopuolella. Ja sinulle laskutetaan täysi hinta - ilman sopimuksia, ilman alennuksia, ilman suojaa. Ei yllättävää laskua, ei sääntöjä, ei vapautusta. Vain iso lasku.

Miksi lääkkeet eivät kuulu No Surprises Act -lakiin?

No Surprises Act -laki tuli voimaan 1. tammikuuta 2022. Sen tarkoituksena oli lopettaa yllättävät laskut - esimerkiksi kun sairastuit ja sait yllättävän laskun yliopistosairaalan anestesiasta tai radiologiasta, vaikka oletit, että olet verkkosivustolla.

Se ei kuitenkaan koske lääkkeitä. Miksi?

Koska lääkkeet eivät ole osa lääkärin verkkosivustoa. Ne ovat osa pharmacy benefit manager (lääkkeitä hallinnoiva toimija)-järjestelmää. Ja tämä järjestelmä ei ole osa No Surprises Act -säädöksiä. Yhdysvaltojen terveysministeriö ja työministeriö ovat selkeästi sanoneet: "Lääkkeiden vakuutus ei ole mukana No Surprises Act -säädöksissä."

Se tarkoittaa, että jos sinun täytyy käyttää ulkoista apoteekkia, sinun täytyy maksaa täysi hinta. Ei sopimusta, ei alennusta, ei rajoitusta. Vain se, mitä apoteekki ja PBM sanovat.

Millä tavalla lääkkeiden verkkosivustot eroavat lääkärin verkkosivustoista?

Verkkosivusto ei ole vain nimi. Se on sopimus. Lääkäri verkkosivustolla tarkoittaa, että hän on sopinut hinnan vakuutusyhtiön kanssa. Apoteekki verkkosivustolla tarkoittaa, että se on sopinut hinnan PBM:n kanssa.

Kun lääkäri on verkkosivustolla, sinun täytyy maksaa vain osuus - esimerkiksi 20 dollaria tai 30 dollaria. Mutta kun apoteekki on ulkona verkkosivustolla, sinun täytyy maksaa täysi hinta. Ei vakuutuksen alennusta. Ei sopimusta. Ei mitään.

Esimerkki: Jos sinun tarvitsee lääkettä, joka maksaa 350 dollaria, verkkosivustolla se voi maksaa 30 dollaria. Ulkoisessa apoteekissa se voi maksaa 350 dollaria. Ei yllättävää laskua. Ei lain sääntöä. Vain se, mitä PBM on päättänyt.

Tämä ei ole harvinainen. Kansallinen vanhusten neuvosto kertoo, että yli 78 %:lla Medicare-Part D -suunnitelmista on rajoitettu tiettyjen erityislääkkeiden myynti vain tietyille erityisapoteekkeille. Ja jos sinun täytyy käyttää ulkoista apoteekkia, joudut maksamaan täyden hinnan.

Kuinka tarkistaa, onko apoteekki verkkosivustolla?

Et voi odottaa, että joku kertoo sinulle. Sinun täytyy tehdä se itse. Ja se ei ole yksinkertaista.

Seuraavat vaiheet auttavat sinua välttämään yllättävät kustannukset:

1. Tarkista apoteekin verkkosivustotietoja erikseen - Älä käytä yleistä verkkosivustoluetteloa. Lääkärin verkkosivustoluettelo ja apoteekin verkkosivustoluettelo ovat eri asiakirjat. Kysy vakuutusyhtiöltä tai PBM:ltä: "Mikä on tämän lääkkeen verkkosivustoluettelo?"
2. Käytä välineitä, jotka kertovat hinnan ennen ostoa - Monilla vakuutusyhtiöillä on verkkosivustot, joissa voit syöttää lääkkeen nimen ja apoteekin nimen ja saada hinnan ennen kuin menet apoteekkiin. Käytä niitä. Esimerkiksi Medicare Plan Finder -työkalu toimii myös lääkkeiden kohdalla.
3. Kysy apoteekista suoraan - Kun menet apoteekkiin, kysy: "Onko tämä apoteekki verkkosivustolla minun vakuutusyhtiöni kanssa?" ja "Mikä on tämän lääkkeen hinta verkkosivustolla?"
4. Tarkista erityislääkkeet erikseen - Jos lääkkeesi on erityislääke (esimerkiksi syöpälääke, diabeteslääke, autoimmuunisairauksien hoito), se on usein rajoitettu vain tietyille apoteekkeille. Kysy: "Onko tämä lääke rajoitettu vain tietyille apoteekkeille?"
5. Tallenna todisteet - Jos apoteekki sanoo, että lääke on verkkosivustolla, mutta lasku kertoo muuta, tallenna sähköposti, tekstiviesti tai kirjallinen vastaus. Tarvitset sen, jos joudut tekemään valituksen.

Mitä tehdä, jos saat yllättävän laskun?

Jos saat laskun, joka on paljon korkeampi kuin odotit, älä maksa sitä heti. Tarkista ensin:

• Onko apoteekki todella ulkona verkkosivustolla? Varmista se vakuutusyhtiöltä tai PBM:ltä.
• Onko lääke rajoitettu vain tietyille apoteekkeille? Jos on, onko sinulla mahdollisuus vaihtaa apoteekkiin, joka on verkkosivustolla?
• Onko lääkkeellä vaihtoehto, joka on verkkosivustolla ja halvempi? Vaihtoehtoja voi olla, vaikka ne eivät ole saman nimisiä.
• Voitko pyytää vakuutusyhtiöltä poikkeuslupaa? Jos lääke on välttämätön ja verkkosivustolla olevia vaihtoehtoja ei ole, voit pyytää poikkeuslupaa. Jotkut vakuutusyhtiöt myöntävät sen, jos lääkäri kirjoittaa kirjeen.

Yli 12 000 ihmistä teki valituksen lääkkeiden yllättävistä kustannuksista vuonna 2022. Ja monet saivat rahat takaisin tai laskut korjattuiksi. Mutta vain jos he tekevät vaivaa.

Mitä tulevaisuudessa tapahtuu?

Tämä on ongelma, josta puhutaan yhä enemmän. Vuonna 2023 Yhdysvaltojen hallitus myönsi 25 miljoonaa dollaria tutkimukseen, jolla pyritään löytämään ratkaisuja yllättäviin lääkkeitä koskeviin kustannuksiin.

Kongressi on esittänyt lakiehdotuksia, jotka vaativat PBM:iltä reaaliaikaisia hintatarkistuksia, jotka kertovat, onko apoteekki verkkosivustolla. Nämä ehdotukset eivät ole vielä voimassa, mutta ne osoittavat, että järjestelmä on muuttumassa.

Jotkut osavaltiot, kuten Kalifornia ja New York, ovat ottaneet tämän ongelman käsiteltäväksi. He ovat esittäneet lakeja, jotka vaativat apoteekkien kertomaan hinta ja verkkosivustotieto ennen ostoa. Mutta tähän asti ei ole vielä yhtäkään lakia, joka suojaisi sinua.

Tämä tarkoittaa, että sinun täytyy olla varovainen. Ei laki, ei sääntö, ei suojaa. Vain sinut.

Yhteenveto: Mitä voit tehdä nyt?

Yllättävät lääkkeitä koskevat kustannukset eivät ole vahinko. Ne ovat järjestelmän osa. Ja ainoa tapa välttää ne on toimia ennakolta.

• Älä oleta, että apoteekki on verkkosivustolla vain koska lääkäri on.
• Älä käytä yleistä verkkosivustoluetteloa - kysy erikseen lääkkeiden verkkosivustoluettelosta.
• Käytä reaaliaikaisia hintatyökaluja ennen ostoa.
• Kysy apoteekista suoraan - ja kirjaa vastaus.
• Tarkista erityislääkkeet erikseen - ne ovat eniten riskialttiita.
• Jos saat yllättävän laskun, älä maksa sitä heti. Tarkista, tutki, pyydä apua.

Lääkkeet eivät ole vain lääkkeitä. Ne ovat elämän ja kuoleman välinen ero. Ja jos et tiedä, mitä maksat, voit joutua maksamaan enemmän kuin voit.